Patienteninformatie

ZIEKTE VAN FABRY.
Inleiding
De ziekte van Fabry is een relatief zeldzame aandoening die zich op een aantal manieren kan manifesteren. Met deze informatie wordt getracht uitleg te geven over het ziektebeeld, de oorzaak en de symptomen. Daarnaast wordt ingegaan op in de behandelmogelijkheden en de onderzoeken die van belang zijn voor de zorg aan Fabry-patiënten.

Dit overzicht is niet bedoeld om een volledig overzicht te geven over de ziekte van Fabry, maar meer als naslag indien iets niet helemaal duidelijk meer is, of wanneer u anderen iets over de ziekte wilt laten lezen.
De medische informatie die in deze informatie staat is opgesteld onder verantwoordelijkheid van het “Fabry-team” in het Academisch Medisch Centrum en geschreven door Gabor Linthorst. Niet alle informatie is per definitie op iedereen van toepassing. Wij raden dan ook sterk aan op individuele vragen welke kunnen ontstaan naar aanleiding van deze informatie met uw eigen behandelend arts te bespreken.

De vorige versie van deze patienteninformatie stamde uit 2002. In de nieuwe versie is veel gebruikt gemaakt van externe links, om u te verwijzen naar aanvullende informatie op andere websites (bijvoorbeeld Wikipedia).

Voor opmerkingen en/of aanvullingen houden wij ons aanbevolen.

Namens Fabry-team van het AMC,

Gabor Linthorst
Internist-endocrinoloog

Inhoud:

  • Inleiding.
  • Inhoud:
  • De oorzaak van de ziekte van Fabry:
  • Het enzym a-Galactosidase A..
  • De wijze van overerven.
  • Moet ik mijn kind laten testen?.
  • Klachten en symptomen bij de ziekte van Fabry.
  • Mannen en vrouwen met de ziekte van Fabry: is er een verschil?.
  • Hoe de diagnose “ziekte van Fabry” wordt gesteld.
  • Enzymdiagnostiek.
  • DNA-analyse.
  • De behandeling:
  • Pijnbestrijding.
  • Nierfunktievervangende behandeling.
  • Enzymtherapie.
  • Vergelijking van Fabrazyme met Replagal
  • Toekomstige behandelingsvormen.
  • Bij welke symptomen moet ik een arts raadplegen?.
  • Organisatie voor de zorg van Fabry-patiënten:
  • Fabry Support en Informatie Groep Nederland.
  • AMC..
  • Medische adviesraad.
  • De onderzoeken.
  • De onderzoeken die worden verricht voor controle van een Fabry-patiënt
  • De verschillende onderzoeken:
  • Bloedafname.
  • Enzymdiagnostiek en DNA-analyse.
  • Urineonderzoek.
  • Nierfunctie onderzoek (GFR)
  • Hartonderzoeken.
  • MRI van de hersenen.
  • KNO: een audiogram..
  • Huidbiopt
  • De uitslagen van bloedonderzoek.
  • Enzym-activiteit.
  • Bloeduitslagen:
  • Urine uitslagen.
  • Overige uitslagen:

De oorzaak van de ziekte van Fabry:
De ziekte van Fabry is een aangeboren erfelijke aandoening.

fabry1

Erfelijke aandoeningen ontstaan doordat de oorzaak van de ziekte is gelegen op de chromosomen en die kunnen aan het nageslacht worden doorgegeven. Bij de ziekte van Fabry bevindt zich een fout op het X-chromosoom of beter gezegd is er een foutje in het erfelijk materiaal, het DNA. Door deze DNA-fout kan een bepaald enzym, genaamd α-Galactosidase A, niet goed worden gemaakt, of kan het niet goed functioneren. Dit enzym verzorgt de afbraak van een aantal stoffen in het lichaam. Het niet goed kunnen werken van dit enzym heft tot gevolg dat deze stoffen (glycolipiden) niet worden afgebroken en zich ophopen, ook wel stapelen, in het lichaam. Het is de ophoping (stapeling) die de symptomen van de ziekte van Fabry veroorzaakt.

Het enzym a-Galactosidase A
Zoals gezegd ontstaat de ziekte van Fabry door een tekort aan of het niet goed functioneren van het enzym a-Galactosidase A. Een enzym is te zien als een schaartje dat een groot molecuul in twee kleinere onderdelen knipt, waardoor dit verder (door weer andere enzymen) kan worden afgebroken. Als het enzym dus niet goed werkt kan het molekuul niet worden afgebroken en hoopt dit zich op: dit noemen we ook wel stapeling (vandaar de naam stapelingsziekten).

figure-2

Het afbreken van stoffen vindt plaats in een speciaal onderdeel van een cel, dit heet het lysosoom. Een lysosoom is te beschouwen als het afvalverwerking en recyclingscentrum van een cel. In een cel zitten meerdere lysosomen.
Door de stapeling komen de lysosomen helemaal vol te zitten en na verloop van tijd (jaren) is de hele cel helemaal gevuld met lysosomen (zie plaatje, een lysosoom waarin allemaal stapeling in cirkel is gerangschikt).

Er zijn wel 60 verschillende lysosomale stapelingsziekten. Het verschil tussen deze stapelingsziekten zit in het soort enzym dat niet werkt (bij elke ziekte is een ander enzym niet goed werkzaam). Deze ziekten verschillen ook in de plaats waar de meeste stapeling optreedt. Bij de ziekte van Gaucher is dit in de lever, de milt en de botten en patiënten met deze aandoening hebben last van een grote lever en milt en hebben botproblemen.
Bij de ziekte van Fabry vindt de meeste stapeling plaats in de cellen van de vaatwand. Dit betreft dan zowel de cellen van de binnenbekleding van de vaatwand (endotheelcellen), als de spiercellen van de vaatwand.

figure-3

Het is nog niet precies duidelijk wat er precies gebeurd, maar men denkt dat deze stapeling in de vaatwand leidt tot verdikking van de vaatwand waardoor er minder bloeddoorstroming mogelijk is. Omdat de organen daardoor minder bloed kunnen krijgen kunnen ze minder goed functioneren. Dit is met name voor belang voor het hart, de nier en de hersenen (zie ook klachten en complicaties).

De wijze van overerven
De ziekte van Fabry is een erfelijke aandoening, waarvan de DNA-fout op het X-chromosoom ligt. Vrouwen hebben twee X-chromosomen en mannen slechts één X-chromosoom.
De ziekte van Fabry erft over op een wijze zoals hieronder is weergegeven.

De overerving voor een man die lijdt aan de ziekte van Fabry:

gen_x_2

Zijn dochters krijgen van hem zijn X-chromosoom en daarmee geeft hij de ziekte door aan al zijn dochters. Zij hebben dus ook Fabry. Zijn zonen krijgen nooit de ziekte.

Overerving voor een vrouwelijke Fabry patient:

gen_x_1

Haar kinderen hebben 50% kans om de ziekte van Fabry over te erven. Dus als zij een dochter krijgt heeft deze dochter 50% kans om Fabry te hebben. Als zij een zoon krijgt heeft hij 50% kans Fabry te hebben.

Kortom: mannen geven de ziekte altijd door aan de dochter en nooit aan de zonen. Zonen en dochters van vrouwen met Fabry hebben 50% kans dat zij de ziekte van Fabry hebben.

Moet ik mijn kind laten testen?
Nee, niets moet. Maar elk gezin heeft zijn eigen redenen om de kinderen wel of niet te laten testen. Eigenlijk geldt dit voornamelijk voor vrouwen (en dus moeders) met de ziekte van Fabry. Immers, een mannelijke Fabry-patient weet dat zijn dochters per definitie Fabry hebben en dat zijn zonen de ziekte niet hebben. Bij moeders met Fabry is dat bij voorbaat dus niet bekend.. Onderzoek of iemand de ziekte heeft is altijd mogelijk en niet aan een leeftijd gebonden.
Er zijn drie mogelijkheden:
– U wilt uw kind laten testen, ook al heeft hij of zij geen symptomen, want u wil weten of hij/zij de ziekte heeft.
– U wilt uw kind laten testen wanneer hij/zij klachten krijgt, zodat u weet of de klachten veroorzaakt worden door Fabry.
– U wilt uw kind daar zelf over laten beslissen en wacht tot hij/zij daar de leeftijd voor heeft.
In feite bepalen de ouders of een kind onderzocht wordt of niet als het kind jonger dan 12 jaar. Is het kind ouder dan 12 dan beslist het mee en bij 18 jaar of ouder beslist het zelf. Het wel of niet laten onderzoeken van de kinderen zal door uw behandelend specialist worden besproken.

Klachten en symptomen bij de ziekte van Fabry
Bij de hier onder beschreven klachten en symptomen is het van belang te weten dat niet alle mensen met Fabry altijd alle symptomen hebben of krijgen. De ziekte van Fabry kan zich op veel verschillende wijzen uiten.

Pijnklachten in handen en voeten
De eerste klacht die Fabry-patiënten vaak merken zijn pijnklachten in handen en voeten. Deze worden in vaktaal acroparesthesieën genoemd en treden meestal op bij koorts en soms bij inspanning (sport, gym). Vaak wordt het uitgelokt door heet weer en soms zelfs spontaan. Ook stress kan de pijnklachten uitlokken. De pijn wordt verschillend omschreven: stekend (als naalden), brandend of zeurend en kan zeer onaangenaam zijn. Overleg met de behandelend arts welke mogelijkheden er zijn om de pijn te bestrijden of mogelijk te voorkomen. Er zijn bepaalde patienten die veel baat hebben bij specifieke pijnbestrijdingsmiddelen. Carbamazepine, (merknaam Tegretol) is hier het bekendste voorbeeld van).

Verminderde zweetfunctie
Veel Fabry-patiënten kunnen niet tot nauwelijks zweten. Dit kan zowel bij mannen als vrouwen voorkomen. Het niet kunnen zweten is niet erg, maar kan bij warm weer problemen geven. Het lichaam kan dan zijn warmte niet goed kwijt en vaak ontstaan er dan de hierboven beschreven pijnklachten.

Huidafwijkingen
Bij de ziekte van Fabry komt een specifieke huidafwijking voor die angiokeratoma wordt genoemd. Dit zijn kleine rode tot paarse puntjes (soms ook bobbeltjes) in en op de huid. Bij mannen komen ze vaak in grote getale voor op de romp en de heupregio en het geslacht. Bij vrouwen is dit soms ook zo, maar vaak is het veel milder vergeleken met de mannen. Behoudens cosmetische bezwaren hebben de angiokeratomen verder geen nadelige gevolgen. Soms gaan de plekjes spontaan kapot en bloed het wat lang na. De plekjes kunnen met een laser door de dermatoloog (huidarts) weggebrand worden. Het ontstaan van nieuwe angiokeratomen wordt daarmee echter niet voorkomen.

Angiokeratoma op de romp van een man.

img0063

Close up.

lyso_pt_fa_body_nl-1

Gehoorstoornissen
Een verminderd gehoor en last van oorsuizen en/of pieptonen komen vaak voor. De precieze oorzaak is nog onbekend. Plotseling gehoorverlies kan ook optreden en in dat geval is een bezoek aan de KNO-arts wenselijk. Ook aanvallen van duizeligheid kunnen voorkomen.

Maag/darm klachten
Intolerantie voor bepaalde voedingsmiddelen wordt vaak gemeld. Opvallend is dat dit voor iedereen andere voedingsmiddelen kunnen zijn. De reactie is buikpijn of diarree. Diarree-aanvallen komen vaak voor.

Oogafwijkingen
De stapeling kan door de oogarts worden gezien in het hoornvlies (dit wordt vaak een waaier of een pauwenveer genoemd). Dit leidt niet tot een verminderd gezichtsveld. Soms wordt de ziekte ontdekt doordat een oogarts of opticiën deze afwijkingen constateert.

hoornvlies

Verminderde nierfunctie
Van het verminderd functioneren van de nier merk je vaak niets, totdat ze bijna niet meer functioneren en dialyse noodzakelijk is. Om deze reden is het van belang om op gezette tijden de nierfunctie te controleren, middels bloed- en urineonderzoek. Het achteruitgaan van de nierfunctie kan een reden zijn om met enzymtherapie te starten. Wanneer door de ziekte van Fabry de nieren niet meer functioneren moet nierfunctievervangende behandeling plaatsvinden (dialyse). Dan zal ook de mogelijkheid van niertransplantatie worden besproken. Vaak is het niet mogelijk om gelijk een niertransplantatie te doen (omdat er bijv. geen nier beschikbaar is) en moet er eerst een tijd gedialyseerd worden. Niertransplantatie bij de ziekte van Fabry kan uitstekend, en geeft een goed resultaat. Wel moet bij een eventuele familietransplantatie (een familielid fungeert dan als donor) wel worden uitgesloten dat dit familielid niet ook aan de ziekte lijdt. Dat geldt natuurlijk niet als de donor de partner van de Fabry-patient is.

renal_failure

nieren

Verdikte hartspier
Stapeling kan naast in de vaatwand ook in het hart optreden. Als gevolg hiervan raakt de hartspier door de stapeling verdikt. Hierdoor heeft het hart meer moeite met rondpompen van het bloed en dit belemmert een patiënt zich in te spannen. Momenteel wordt gekeken in hoeverre verbetering optreedt met enzymtherapie.

152842_962_1149112800636-1

Hartritmestoornissen
Er zijn veel verschillende afwijkingen van het hartritme. Veel daarvan zijn onschuldig, sommige moeten behandeld worden. Patiënten kunnen wel eens last hebben van een extra slag. Deze wordt dan gevoeld als een extra bonk van het hart. Hartritmestoornissen worden bekeken met een ECG, of soms met een 24-uurs ECG (een Holter onderzoek).

TIA’s en beroertes
Verminderde doorbloeding in de hersenen kan een TIA (tijdelijke uitval van een deel van de hersenen) of een kleine beroerte veroorzaken.

Mannen en vrouwen met de ziekte van Fabry: is er een verschil?
Oorspronkelijk werd altijd gezegd dat mannen problemen kregen door de ziekte van Fabry en dat vrouwen over het algemeen klachtenvrij zouden zijn. Dit blijkt niet waar te zijn. Het is wel zo dat vrouwen over het algemeen minder klachten of complicaties krijgen. Treden ernstige klachten wel op, dan is het meestal op latere leeftijd (10 jaar later dan mannen). Er zijn ook vrouwen die gedurende het hele leven nauwelijks klachten hebben, net zo als er vrouwen zijn die ernstige klachten/problemen krijgen. Om die reden worden ook vrouwen poliklinisch gecontroleerd, alleen meestal minder frequent dan de mannen.

Hoe de diagnose “ziekte van Fabry” wordt gesteld
Er zijn twee manieren om de diagnose “ziekte van Fabry” te stellen en beide methoden worden veel gebruikt en hier besproken.
Enzymdiagnostiek
Het is mogelijk om de activiteit van het a-Galactosidase A enzym te meten in het bloed. Hiermee kan bij mannen eenduidig worden bepaald of zij de ziekte van Fabry hebben (want dan is dit enzym niet actief). Bij vrouwen ligt dat ingewikkelder: een lage activiteit betekent dat een vrouw Fabry heeft, maar een normale activiteit sluit dit niet uit. Er zijn vrouwen die een normale enzymactiviteit in het bloed hebben, maar toch de ziekte hebben. De uitslag van dit onderzoek is na ongeveer 1,5 maand bekend.

DNA-analyse
Tegenwoordig is het ook mogelijk om te kijken of de fout op het X-chromosoom die de ziekte van Fabry veroorzaakt bij een persoon aanwezig is of niet. Iedere familie heeft een andere DNA-fout. Met dit onderzoek toon je aan of iemand Fabry-patient is. Dit onderzoek is dus zowel geschikt voor mannen als vrouwen. Nadeel is dat de uitslag relatief lang op zich laat wachten: zo ongeveer 3 maanden.
Bij mannen wordt altijd eerst enzymdiagnostiek gedaan. Indien hier uitkomt dat deze persoon Fabry heeft, wordt dit altijd bevestigd met DNA-analyse. Bij vrouwen wordt tegelijkertijd enzymdiagnostiek en DNA-analyse verricht. Mocht de uitslag van het enzym dus normaal zijn, moet de uitslag van het DNA-onderzoek worden afgewacht voor zekerheid is verkregen over dragerschap. Soms worden beide onderzoeken tegelijkertijd aangevraagd. Het DNA- en enzym-onderzoek is eenmalig en wordt verricht bij het 1e polibezoek.

De behandeling:
Tot voor kort was er geen behandeling mogelijk voor de ziekte van Fabry, maar werd slechts zogenaamde symptomatische behandeling gegeven. Dit betreft dan pijnbestrijding en niervervangende therapie (dialyse of niertransplantatie).

Pijnbestrijding
De pijn bij de ziekte van Fabry staat met name op de voorgrond tussen het 10e en 30e levensjaar. De Fabry-pijnen reageren niet altijd even goed op pijn-bestrijders. Omdat de pijn bijna altijd ontstaat tijdens koorts is paracetamol vaak onderdeel van de behandeling. Niet omdat de pijn er mee weggaat, maar om de koorts te verlagen. Bij iedere patiënt moet worden gekeken welk medicijn het beste de pijn bestrijdt. Dit kan per persoon verschillen.

Nierfunctievervangende behandeling
Als de nieren bijna niet meer functioneren, moet nierfunctievervangende (dialyse) therapie worden gestart. Patiënten met de ziekte van Fabry komen ook in aanmerking voor niertransplantatie.

Enzymtherapie
Enzymtherapie is de eerste mogelijkheid om de ziekte van Fabry echt te behandelen. Enzymtherapie betekent het toedienen (in de bloedbaan) van zuiver enzym. Praktisch gezien moeten patiënten eens in de (meestal) twee weken worden behandeld met dit enzym, dat via een infuus wordt toegediend. Door het toedienen van het enzym wordt de reeds aanwezige stapeling weggenomen en nieuwe stapeling voorkomen. Het nadeel van deze behandeling is dat patiënten voor de rest van hun leven, ongeveer een keer per twee weken een infuus krijgen met het enzym. Daarnaast is deze behandeling ontzettend duur. Men hoopt dat met deze behandeling de complicaties van de ziekte van Fabry worden vertraagd of voorkomen.

Twee farmaceutische bedrijven, Genzyme en Shire, hebben beiden tegelijkertijd het a-galactosidase A in gezuiverde vorm geproduceerd en uitgeprobeerd. Beide bedrijven hebben dit middel in Nederland op de markt gebracht onder de naam Fabrazyme (Genzyme) en Replagal (Shire).

Vergelijking van Fabrazyme met Replagal
Vergelijken gaat eigenlijk niet: allereerst is de dosis die gebruikt is heel verschillend: bij Fabrazyme 5x hoger. Daarnaast is de manier waarop de studies gedaan zijn heel verschillend: bijvoorbeeld de manier waarop de pijn is gemeten is heel anders gedaan. De nierfunctie blijft bij beide medicijnen stabiel tot nu toe. De manier waarop naar stapelingsmateriaal is gekeken en de testen die hiervoor zijn gedaan zijn eveneens heel verschillend. Helaas kunnen we dus absoluut niet zeggen welk van beide enzymen nou het beste is, laat staan welke dosis voor een specifieke patiënt het beste is.

Momenteel kunnen patiënten worden behandeld met:
– Replagal (dosis 0,2 mg/kg)
– Fabrazyme (1,0 mg/kg).
In overleg met uw behandelend arts wordt gekeken wat voor u de beste optie is.

Om met enzymtherapie te kunnen starten moeten een aantal symptomen aanwezig zijn. De reden hiervoor is dat enzymtherapie erg duur is en er goede redenen moeten zijn om ermee te starten. Uw behandelend arts zal beoordelen of behandeling met enzymtherapie is aangewezen. Per patiënt wordt dan een plan opgesteld wanneer en waar de infusies zullen plaatsvinden.

Bijwerkingen
Bij mannen met Fabry die behandeld worden met enzymtherapie wordt soms een overgevoeligheidsreactie gezien die meestal het eerste half jaar ontstaat. Deze overgevoeligheidsreactie is goed te behandelen en verdwijnt vaak na enige tijd. Bij vrouwen treedt dit bijna nooit op.

Thuisbehandeling
In veel gevallen is het mogelijk de behandeling ook thuis voort te zetten. Eerst moeten een aantal infusies in een ziekenhuis plaatsvinden om te zien of u goed op het middel reageert.

Toekomstige behandelingsvormen.
Momenteel worden verschillende nieuwe behandelingsvormen bij Fabry getest. Vraag uw behandelend arts naar de nieuwste ontwikkelingen.

Bij welke symptomen moet ik als Fabry-patient een arts raadplegen?
Er zijn een aantal symptomen waarvoor u uw behandelend arts dient te raadplegen:
– Plotseling gehoorverlies
Bij plotseling, vaak eenzijdig gehoorverlies dient u contact op te nemen met uw huisarts. Vaak gaat dit eenzijdig gehoorverlies tezamen met oorsuizen en/of pieptonen. Een spoedverwijzing naar een KNO-arts kan dan noodzakelijk zijn om te kijken wat de oorzaak van de uitval is en of er iets aan te doen is.
– Uitval van een lichaamsdeel of gevoel (TIA)
Een TIA is een kortdurende uitval van bijv. een arm of een been. Een klein deel van de hersenen krijgt dan kortdurend niet genoeg zuurstof. Per definitie herstelt een TIA zich binnen 24 uur (anders spreekt men van een beroerte). Wanneer u deze klacht heeft dient u dat aan uw behandelaar te melden, aangezien dit een reden kan zijn om bloedverdunners te geven (Ascal).
– Pijn op de borst bij inspanning
Dit kan een teken zijn dat het hart zuurstoftekort heeft. Deze klachten zijn altijd een reden om u naar een cardioloog te verwijzen.

Organisatie voor de zorg van Fabry-patiënten:
Doordat de ziekte van Fabry zoveel verschillende symptomen en complicaties heeft zijn er vaak veel artsen bij de zorg voor Fabry-patiënten betrokken. In Nederland coördineert het AMC de behandeling voor de ziekte van Fabry.

Fabry Support en Informatie Groep Nederland
De Fabry Support en Informatie Groep Nederland (FSIGN) is de patiëntenvereniging voor Fabry-patiënten in Nederland. Zij bewaakt de belangen van de patiënten in Nederland en er kan contact worden gezocht met lotgenoten. Informatie kan worden opgevraagd via fsign@fabry.nl

AMC
Vanwege de ervaring die in het AMC bestaat met de behandeling van lysosomale stapelingsziekten in het algemeen, wordt sinds 1999 deelgenomen aan wetenschappelijk onderzoek naar nieuwe behandelmethoden voor de ziekte van Fabry. Sinds die tijd is veel ervaring opgedaan met de ziekte van Fabry, waarbij verschillende specialisten zijn betrokken. Vanuit het AMC is de medische adviesraad opgericht.

Medische adviesraad
De medische adviesraad bestaat uit alle bij Fabry betrokken specialisten, behandelaars en wetenschappers. De adviesraad heeft de volgende taken:
– Het vergroten van de kennis van de ziekte van Fabry onder de verschillende medische specialisten, door het houden van patiëntenbesprekingen.
– Het deelnemen aan wetenschappelijk onderzoek.
– Het zelf verrichten en coördineren van onderzoek naar de ziekte van Fabry
De medische adviesraad komt op gezette tijden bijeen. Elke behandelaar van een Fabry-patiënt is welkom op de besprekingen. Speciaal voor wetenschappers en de patiëntenvereniging is er eenmaal per jaar een wetenschappelijke bespreking.

 

 

De ziekte van Fabry
Registratie medische informatie
Biochemie ziekte van Fabry