Onderstaande artikelen stonden onlangs in de Volkskrant.

Artikel 1
28 mei ’10, 17:08, bijgewerkt 28 mei 2010 17:08
Van onze medewerker Maarten Evenblij

Hoeveel mag een leven kosten?
Een kunstwerk van Damien Hirst (AFP)

Patiënten met een zeldzame stofwisselingsziekte kunnen worden behandeld met
extreem dure medicijnen. Zet dat zoden aan de dijk? Eerste deel van een tweeluik
over ‘weesgeneesmiddelen’.

Er zijn medische behandelingen die jaarlijks per patiënt vele honderdduizenden
euro’s aan geneesmiddelen kosten. Daarbij gaat het om medicijnen voor ernstige
ziekten die zeer weinig voorkomen, en waarvan geen enkele patiënt de kosten kan
opbrengen. Voor de vergoeding ervan door de overheid zijn er speciale regelingen,
zoals de Beleidsregel Weesgeneesmiddelen en de Beleidsregel Dure
Geneesmiddelen.Voor enkele duizenden patiënten in Nederland is 135 miljoen euro
beschikbaar. Gelukkig voor de, vaak jonge, patiënten, die zonder die medicijnen snel
zouden overlijden.

Maar welke middelen voor vergoeding in aanmerking komen, wanneer een duur
middel weer van de lijst wordt gehaald en vooral hoe de prijs van een medicijn tot
stand komt, dat speelt zich af in een wat schimmig licht. De ene club adviseert de
andere, belangengroepen worden geraadpleegd, er wordt gekeken naar de prijs in
de ons omringende landen, maar een democratische controle via bijvoorbeeld het
parlement ontbreekt. Ook het ministerie van VWS zegt zich niet te bemoeien met de
prijs van de desbetreffende middelen. En dat terwijl het niet om kleine bedragen
gaat.
Ziekte van Pompe

Neem de ziekte van Pompe. Gemiddeld kost de behandeling van een patiënt met
deze dodelijke spieraandoening 300 duizend euro per jaar. Levenslang. Een hoop
geld, maar er is voor deze patiënten geen alternatief. Pompe is een zeer zeldzame
ziekte die wordt veroorzaakt door een genetisch defect, waardoor een specifiek eiwit
in de cellen ontbreekt of niet goed werkt. Dat leidt tot een schadelijke ophoping van
stofwisselingsproducten. Vooral spiercellen worden door deze zogenoemde
stapelingsziekte getroffen.

Baby’s die met deze aandoening worden geboren, sterven, zonder behandeling,
meestal binnen het eerste jaar doordat hun ademhalingsspieren het laten afweten of
hun hartspier het opgeeft. De aandoening kent ook een mildere vorm, die zich pas op
latere leeftijd, in de tienerjaren of als men volwassen is, openbaart. Dan neemt de
spierkracht van de patiënt steeds verder af, tot het ademen onmogelijk wordt.
Myozyme

Er is een medicijn dat uit in het laboratorium gekweekte zoogdiercellen wordt
gehaald. Het biotechnologisch bedrijf Genzyme brengt dat eiwit als een zogeheten
‘weesgeneesmiddel’ op de markt onder de naam Myozyme. Weesgeneesmiddelen
zijn medicijnen tegen ziekten die zich bij minder dan 5 op de 10 duizend patiënten
voordoen (maximaal 8 duizend in Nederland). Voor het op de markt brengen en
vergoeden ervan zijn er speciale, relatief soepele regels. De medicijnen zijn razend
duur, want de ontwikkelingskosten moeten worden terugverdiend op een klein aantal
patiënten Met Myozyme worden nu wereldwijd zo’n duizend patiënten behandeld,
over tien jaar zullen dat er 4.500 zijn, verwacht Genzyme.

Behalve Myozyme staan er in Nederland nog zeven medicijnen op de lijst die behoort
bij de zogeheten Beleidsregel Weesgeneesmiddelen. Het zijn bijna allemaal eiwitten
voor patiënten met zeldzame stapelingziekten, genoemd naar hun ontdekkers, zoals
Pompe, Fabry, Hurler-Scheie en Hunter. Een behandeling wordt binnen het
ziekenhuis gegeven en kost jaarlijks tussen de 40 duizend euro voor een baby tot
600 duizend euro voor een volwassene. De prijs betreft louter het medicijn, en is
exclusief de behandeling en eventuele aanvullende therapie.
Financiering

Er komen meer van zulke geneesmiddelen aan. De Europese Unie heeft inmiddels
58 weesgeneesmiddelen geregistreerd, die dus ook in Nederland zijn toegelaten.
Naast middelen tegen aangeboren stofwisselingsziekten gaat het dikwijls om
geavanceerde middelen tegen specifieke en vaak zeldzame vormen van kanker of
aandoeningen aan het zenuwstelsel. Ze worden hier echter (nog) niet allemaal
vergoed.

De financiering van geneesmiddelen in Nederland is ingewikkeld. Er is een
onderscheid tussen gebruik binnen en buiten het ziekenhuis, en tussen verschillende
beleidsregels. Behalve de acht middelen van de Beleidsregel Weesgeneesmiddelen
zijn er ook weesgeneesmiddelen die niet via het ziekenhuis worden verstrekt of
onder een andere regeling vallen – zoals de Beleidsregel Dure Geneesmiddelen.
Nog geen 3 procent

Hoeveel patiënten er in Nederland met zulke geneesmiddelen worden behandeld, is
onduidelijk. In gespecialiseerde universitaire centra krijgen naar schatting 175
patiënten de middelen die vallen onder de Beleidsregel Weesgeneesmiddelen. In
totaal worden er, aldus de Stuurgroep Weesgeneesmiddelen, in Nederland 300 tot
500 patiënten met weesgeneesmiddelen behandeld in ziekenhuizen, en nog een
paar duizend buiten ziekenhuizen. Daarmee was in 2008 een bedrag gemoeid van
135 miljoen euro, waarvan 35 miljoen binnen ziekenhuizen werd uitgegeven. Op een
totaalbedrag van 5 miljard euro voor farmaceutische hulp is dat nog geen 3 procent.

Medicijnen van de Beleidsregel Weesgeneesmiddelen worden binnen aangewezen
expertisecentra voor zeldzame aandoeningen voorgeschreven en betaald. Het
betrokken universitair medisch centrum krijgt de medicijnkosten uiteindelijk volledig
vergoed door de overheid. Dat geschiedt voor vier jaar.
Doelmatigheidsonderzoek

Binnen die tijd moet het kenniscentrum een doelmatigheidsonderzoek doen. Dat
wordt beoordeeld door het College voor Zorgverzekeringen (CVZ), dat de
Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) adviseert over een eventuele verlenging van de
vergoeding en de bijbehorende voorwaarden. Begin 2011 moeten de eerste
weesgeneesmiddelen van de lijst Weesgemiddelen worden beoordeeld, en eind
2010 twee middelen van de lijst Dure Geneesmiddelen.

Maar hoe kan een medicijn dat elk jaar 300 duizend euro of meer kost, ooit doelmatig
worden genoemd? Wat mag een leven kosten? De Raad voor de Volksgezondheid &
Zorg (RVZ) heeft in zijn rapport Zinnige en Duurzame Zorg (2006) voorgesteld een
grens te hanteren van 80 duizend euro per gewonnen gezond levensjaar. Daarmee
zou Nederland al aan de hoge kant zitten, vergeleken met andere industriële landen,
die (expliciet, maar meestal impliciet) bedragen van 12 duizend tot 70 duizend euro
hanteren.

In de discussies die op het RVZ-rapport volgden, hebben de politici hun vingers niet
willen branden aan een concreet bedrag. Het zou betekenen dat er bij het inzetten
van overheidsgeld keuzen moeten worden gemaakt.
Baby’s

In het Rotterdamse expertisecentrum voor lysosomale ziekten worstelt
kindergeneeskundige prof. Ans van der Ploeg met de vraag hoe de doelmatigheid
van een duur geneesmiddel kan worden aangetoond. Zij heeft ongeveer 125
patiënten, vooral met de ziekte van Pompe, onder behandeling met
weesgeneesmiddelen, van wie elf baby’s. Begin volgend jaar moet zij een
doelmatigheidsonderzoek over Myozyme inleveren.

Van der Ploeg: ‘Behandeling van baby’s met Myozyme is spectaculair. Stierven
baby’s vroeger binnen acht maanden doordat ze langzaam maar zeker al hun
spierfuncties verloren, nu zie je dat ze kunnen leren lopen. Omdat wij pas tien jaar
geleden als eersten deze therapie toepasten, weet ik nog niet hoe oud deze kinderen
kunnen worden en wat hun te wachten staat. Het is de eerste spierziekte waarvoor
een behandeling bestaat.’

Kinderen die de ziekte hebben, kunnen nu misschien wel 60 worden, maar niet
zonder voortdurende behandeling en waarschijnlijk niet zonder problemen.
Problemen bijvoorbeeld met de spraak, die sterk samenhangt met de fijne motoriek.
Ondanks de therapie kunnen kinderen toch afhankelijk worden van beademing of
van een rolstoel. Bij volwassenen wordt de therapie nog niet zo lang toegepast en is
er dus minder ervaring mee.

Van der Ploeg: ‘Vorige maand hebben we bij de eerste omvangrijke studie met
negentig patiënten aangetoond dat volwassenen die Myozyme krijgen, het beter
doen dan patiënten die een nepmiddel, een placebo, krijgen. Na 78 weken Myozyme
liepen patiënten bij een looptest van zes minuten gemiddeld 28 meter meer en was
hun longfunctie 3 procent beter.’
Realistisch

Dat klinkt niet als een wondermiddel. ‘Je moet realistisch zijn’, zegt Van der Ploeg.
‘Als je de achteruitgang in spierfunctie weet stil te zetten of te vertragen, en kunt
voorkomen dat patiënten aan de beademing of in een rolstoel terechtkomen, is dat
een wezenlijke verbetering van de kwaliteit van leven.’

Maar voor een half miljoen euro per jaar? Van der Ploeg: ‘Als behandelaar sta ik voor
mijn patiënt. Ik wil mij dan niet met de kosten hoeven bezig te houden. Ik voel mij wel
maatschappelijk verantwoordelijk en zoek dan ook naar optimale vormen van
behandeling. Maar het is ethisch onmogelijk om straks tegen deze patiënten te
zeggen: je moet ermee stoppen!’

Dat gaat ook niet zomaar gebeuren, verzekert het College voor Zorgverzekeringen
(CVZ). Een eventueel besluit om de vergoeding van een middel te beëindigen of te
beperken tot geselecteerde patiëntengroepen zal alleen gelden voor nieuwe
patiënten. Voor anderen komt er waarschijnlijk een overgangsperiode. De definitieve
beslissing neemt de NZa na een advies van het CVZ. Die consulteert daarbij alle
belanghebbende partijen.

Artikel 2

29 mei ’10, 21:00, bijgewerkt 28 mei ’10, 17:14
Maarten Evenblij
Alleen de industrie staat niet met de rug tegen de muur
Pillen (ANP)

Het ontwikkelen van een geneesmiddel kost tussen de 1,5 en 3,5 miljard euro,
stellen farmaceutische bedrijven. Dat bedrag moet worden terugverdiend en hoe
minder patiënten er voor een medicijn zijn, hoe duurder het daarom is.

Het is geen uitzondering meer dat middelen tienduizenden, soms meer dan een half
miljoen euro per patiënt per jaar kosten. Er zullen steeds meer van deze
gespecialiseerde medicijnen komen voor prijzen die nergens op gebaseerd lijken te
zijn. Toch worden ze door overheden betaald, omdat ze in deze door monopolies
gedomineerde ‘vrije markt’ met de rug tegen de muur staan.

Een voorbeeld van zulke medicijnen zijn de ‘weesgeneesmiddelen’. Vaak worden ze
ingezet tegen zeldzame erfelijke stofwisselingsziekten of bijzondere vormen van
kanker die voorkomen bij minder dan 1 op de 2.000 mensen. In Nederland worden
naar schatting 4.500 patiënten met zulke middelen behandeld, voor gemiddeld
30.000 euro per patiënt per jaar. Maar er is een kleine groep van patiënten bij wie de
medicijnkosten kunnen oplopen tot meer dan 600.000 euro per jaar.

Waarom moet zo’n behandeling zoveel kosten? Vanwege de hoge
ontwikkelingskosten, de grote investeringen, de dure productie en het geringe aantal
patiënten, laat bijvoorbeeld Genzyme weten. Dat bedrijf produceert enkele
weesgeneesmiddelen, waaronder Myozyme – een middel tegen de ziekte van
Pompe, een zeldzame dodelijke stofwisselingsziekte. Myozyme is een specifiek
menselijk eiwit dat wordt geproduceerd uit genetisch veranderde hamstercellen.

In de eerdergenoemde 1,5 tot 3,5 miljard euro zijn niet alleen alle directe
ontwikkelingskosten en overhead opgenomen van het betreffende medicijn, maar
ook van de producten die het niet hebben gehaald. Dat zijn er veel, want slechts 1 op
de 10.000 stoffen die beloftevol zijn, haalt de eindstreep. Het gros daarvan sneuvelt
al in het begin van het traject, wanneer een veelbelovende stof giftig blijkt of een
gewone cel in een kankercel kan veranderen. In dat geval is het einde oefening. De
kosten voor die mislukkingen moeten wel worden terugverdiend.

Komt een potentieel middel door die eerste fase van laboratorium en proefdieren,
dan volgen studies bij mensen. In verschillende fasen worden daarbij bij kleine
groepen patiënten werkzaamheid, dosering en ernstige bijwerkingen bepaald.
Sneuvelt het middel daar, dan zijn de gemaakte kosten al hoger, want behalve het
klinische onderzoek moest ook de veilige productie van het middel worden geregeld.

Grootschalig

De laatste fase, een grootschalige klinische studie in diverse landen – de fase-III
studie – is het duurst. Voor veel middelen zijn dan studies met meer dan 10.000
patiënten vereist. Valt het product daar af, dan gaan al snel 250 miljoen euro aan
patiëntenonderzoek door de gootsteen, afgezien van de investeringen in een
grootschalige productie van het middel.

Als alles in één keer goed gaat, heeft de ontwikkeling van een medicijn bij het op de
markt komen ongeveer een miljard euro gekost. Daarnaast zijn er de productiekosten
van het medicijn, die in het algemeen zeer laag zijn, en de – hoge –
marketingkosten. Een totaalbedrag, inclusief mislukkingen, van 2,5 miljard euro voor
elk nieuw medicijn dat op de markt komt, lijkt niet onredelijk. Dat moet worden
terugverdiend in de 8 tot 10 jaar die er meestal overblijven van de 20 jaar die de
octrooibescherming biedt.

Voor weesgeneesmiddelen gelden soepeler regels. Zo zijn er voor registratie geen
klinische studies met 10.000 patiënten vereist – vaak zijn het er nog geen 100 – en
wordt de marktintroductie minimaal tien jaar beschermd door een patent. Aan de
andere kant is de behandeling met een weesgeneesmiddel vaak complex en soms
worden hele families voor de duur van een studie overgevlogen naar speciale centra
voor zeldzame ziekten. Dat maakt het onderzoek wel duurder, maar niet duurder dan
een grote fase-III studie met een traditioneel geneesmiddel.

Opkweken

De productie van veel weesgeneesmiddelen is aanzienlijk duurder dan die van
traditionele medicijnen. Het zijn voornamelijk biologicals – enzymen en andere
eiwitten die een actieve rol in het lichaam spelen. Die worden niet en masse langs,
goedkope, chemische weg gemaakt, maar dikwijls in slechts geringe hoeveelheden
uit een celkweek gewonnen. Voor het maken van Myozyme bijvoorbeeld wordt een
ingevroren buisje met zo’n miljoen hamstercellen in enkele weken opgekweekt tot
enkele duizenden miljarden cellen in een bioreactor van 4.000 liter.

Dr. Luc Kupers, directeur wetenschap en communicatie van Genzyme’s vestiging in
het Belgische Geel, wil geen specifieke getallen geven voor de productie van
Myozyme, wel voor een hypothetisch eiwit dat op deze wijze gemaakt kan worden.
‘Uit één liter oogsten we 0,25 tot 0,3 gram gezuiverd product. Dat kunnen we een
aantal dagen doen, zodat we uit één run maximaal 3 kilo eiwit halen. We kunnen een
beperkt aantal runs per jaar doen met verschillende reactoren en produceren dan in
totaal 50 tot 100 kilo product. Daarvoor zijn wel 400 mensen nodig en moesten we
ruim 300 miljoen euro in een faciliteit investeren. Bovendien zijn de kweekmedia en
de stoffen die nodig zijn om het eiwit te zuiveren erg kostbaar.’

Zelfs bij een royale schatting van investeringen komen de productiekosten van een
middel als Myozyme niet uit boven de 100.000 euro per patiënt. ‘De bedragen om
een product te maken liggen toch wel iets lager dan 100.000 euro’, erkent Kupers.
‘Maar behalve voor de gebruikelijke ontwikkelingskosten en de gefaalde producten,
betaal je bij weesgeneesmiddelen ook voor de gezondheid van het bedrijf. Omdat
onze middelen zo exclusief zijn, moeten we patiënten een levenslange productie
kunnen garanderen. We doen ook veel aan research en begeleiding en hebben
programma’s waarin we middelen gratis ter beschikking stellen. Dat kost allemaal
geld.’

Myozyme staat voor 11,12 euro per milligram in de boeken. Dat lijkt niet veel, maar
de geadviseerde dosis per patiënt is een tweewekelijks infuus met 20 mg per kilo
lichaamsgewicht. Voor een kind van 7 kilo betekent dat ruim 40.000 euro per jaar
aan alleen medicijnen, dus zonder verdere behandeling. Voor een volwassene ruim
400.000 euro. Genzyme verwacht uiteindelijk zo’n 5.000 patiënten te kunnen
behandelen.

Dan betekent een ‘winst’ van rond de 300.000 euro per (volwassen) patiënt per jaar
een snelle terugverdientijd, ook al is het aantal patiënten gering. De huidige 1.000
patiënten leveren het bedrijf de komende tien jaar drie miljard euro op. Met een
gestage groei naar 5.000 patiënten in 2020 kan Genzyme 9 miljard euro
terugverwachten. Voorwaar, geen verweesd geneesmiddel waarvoor niemand
aandacht heeft, maar een blockbuster, al meldt het bedrijf dat zijn winstmarges van
10 procent vergelijkbaar zijn met die van andere farmaceutische bedrijven.

Monopolie

Myozyme is slechts een voorbeeld. Ook de behandeling van andere ziekten met dure
geneesmiddelen kost tonnen per patiënt per jaar. De prijs van zulke middelen komt
vooralsnog niet tot stand via de vrije markt. Wordt de prijs van nieuwe medicijnen
vaak gesteld op net onder die van het goedkoopste alternatief, hier ontbreekt dat.
Voor de meeste weesgeneesmiddelen geldt een monopolie en het alternatief is de
dood.

Het ministerie van VWS laat desgevraagd weten zich niet te bemoeien met de prijs
van weesgeneesmiddelen. Het College voor Zorgverzekeringen, dat adviseert over
de vergoeding van een weesgeneesmiddel, hanteert de netto inkoopsprijs van het
bedrijf (met als limiet een gemiddelde van de prijs in vijf omringende landen) en zegt
geen invloed op die prijs te hebben. Ook de academische ziekenhuizen die de
medicijnen moeten inkopen, hebben geen belang bij onderhandeling, want ze krijgen
het bedrag volledig vergoed via een ‘Beleidsregel Weesgeneesmiddelen’.

Schimmig

De procedure waarin de prijs wordt vastgesteld, is schimmig en onttrekt zich aan elke
democratische controle, reageert PvdA-er Eelke van der Veen, woordvoerder
gezondheidszorg in de Tweede Kamer.

Hij vindt het voor een beschaafd land geen optie deze patiënten in de kou te laten
staan. ‘We hebben ingestemd met de invoering van de Beleidsregel
Weesgeneesmiddelen, maar wat zich afspeelt rond de prijsstelling is uitermate
schimmig. De prijs lijkt eenzijdig door de farmaceutische industrie te worden
vastgesteld. De politiek moet in elk geval beginnen met een dringend beroep op de
farmaceutische industrie om zich voor deze groep van patiënten te matigen in haar
prijsstelling en geen misbruik te maken van haar monopoliepositie.’